Kontakt z pacjentem uzależnionym

Widujemy ich codziennie. Mieszkają z nami lub obok nas, nieobecni, często zamknięci w swoim świecie. Potrzebują pomocy, ale rzadko o nią proszą. Potrzebują zrozumienia, lecz często bezskutecznie. Ucieczka w nierealny świat to czasami jedyne rozwiązanie. Szukają bezpieczeństwa, którego nie znajdują w domu, czy w pracy. O kim mowa? To osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych.

Substancja psychoaktywna (SPA) to każda substancja przyjmowana w celu uzyskania określonego efektu psychicznego np. alkohol, opiaty, kanabinole, leki o działaniu uspokajającym i nasennym, kokaina, inne substancje pobudzające, substancje halucynogenne, lotne rozpuszczalniki, tytoń, steroidy androgenno-anaboliczne, opioidy ("kompot", morfina, heroina), barbiturany, amfetamina, kokaina, konopie indyjskie, itp.

Objawy uzależnienia można podzielić na trzy grupy: objawy psychiczne (przymus np. picia, tzw. głód alkoholu), objawy fizjologiczne (np. alkoholowy zespół abstynencyjny – występujący po zaprzestaniu picia alkoholu lub jego ograniczeniu, zmiana tolerancji organizmu na alkohol) i objawy związane ze sferą zachowania (np. sięganie po alkohol w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych, zaniedbywanie innych źródeł przyjemności, picie pomimo informacji o jego szkodliwości zdrowotnej).

Możemy wyróżnić sześć osiowych objawów uzależnienia od SPA:

1) silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjęcia SPA,

2) upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z przyjmowaniem SPA,

3) fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego,

4) zmieniona tolerancja na SPA,

5) uporczywe przyjmowanie SPA mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw.

6) koncentracja życia wokół SPA, kosztem zainteresowań i obowiązków tj. zaniedbywane są inne przyjemności, zainteresowania, itp.

W życiu osób uzależnionych przychodzi taki moment, w którym decydują się na pomoc, z własnej woli lub za namową najbliższych, którym ich los nie jest obojętny. Wtedy powstaje problem: gdzie się udać, którą drogę wybrać, komu zaufać i powierzyć swoje problemy ...

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów ICD-10 wystąpienie łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku, w kilkukrotnych okresach krótszych niż miesiąc, przynajmniej trzech objawów spośród wyżej wymienionych wskazuje na uzależnienie, np. do alkoholu.

Często powstaje pytanie : Co to jest picie bezpieczne? Pamiętajmy, że :

dla mężczyzn przyjmuje się, że bezpieczna zdrowotnie ilość alkoholu nie może przekraczać 4 standardowych dawek alkoholu dziennie, najwyżej 5 razy w tygodniu (tygodniowe „bezpieczne” ilości alkoholu dla mężczyzn to 20 porcji standardowych)
w przypadku kobiet jest to zdecydowanie mniej, czyli do 2 dawek alkoholu dziennie, nie więcej niż 5 razy w tygodniu (tygodniowe „bezpieczne” ilości alkoholu dla kobiet 10 porcji standardowych, przy zachowaniu dwudniowej całkowitej abstynencji).

Jedna porcja standardowa (10 g czystego alkoholu) zawarta jest w około:

- 250 ml piwa o mocy 5%

- 100 ml wina o mocy 12%

- 30 ml wódki o mocy 40%

Pierwszy kontakt z pacjentem uzależnionym jest tym momentem, który często ma decydujące znaczenie dla dalszej chęci zrobienia czegoś ze swoim piciem. Dlatego tak istotny jest jego przebieg i klimat. Jeśli zdiagnozowano uzależnienie, to należy pacjentowi powiedzieć prawdę, na co wskazują jego wypowiedzi. Nie powinno się tego określać mianem np. "problem alkoholowy", ponieważ to może podtrzymywać iluzje u pacjenta, że właściwie to nic złego się z nim nie dzieje, a co za tym idzie, przedłużyć jego picie.

Nie należy zapominać o tym, że objawy uzależnienia od alkoholu umieszczone w ICD-10 są przeznaczone dla terapeuty bądź lekarza, a nie dla pacjenta. O objawy musimy umieć pytać pacjenta. Znakomita większość pacjentów zapytana, czy kiedykolwiek odczuwała np. głód alkoholowy, odpowie że nie, a o kontroli picia powiedzą co najwyżej, że owszem, czasem zdarzało się przesadzić. Szkód też żadnych nie ma, bo kiedy taki pacjent przestawał pić, wszystko wracało do normy: z pracy zawsze odchodził za porozumieniem stron, a w rodzinie też dobrze (tzw. dobry mąż i ojciec) itd. Nie zawsze jest tak, że pacjent świadomie i celowo kłamie: jest w szponach mechanizmu iluzji i zaprzeczania, więc po prostu nie widzi i nie wie, dlatego zaprzecza, minimalizuje, racjonalizuje, intelektualizuje. Słowem robi wszystko, żeby podtrzymać w danym momencie bardzo już kruche poczucie własnej wartości i godności. Wręcz wydaje mu się niekiedy, że tym swoim "nie" może ocalić coś cennego, nie poddać się, zachować resztkę dobrego mniemania o sobie.

Jeśli zatem nie mamy żadnych wątpliwości co do rozpoznania, pacjent powinien otrzymać informacje o swojej chorobie. Powinien usłyszeć, że jest to np. uzależnienie od alkoholu, że jest to choroba przewlekła, nieuleczalna i śmiertelna, jeśli nie będzie leczona. Zatrzymać chorobę można jedynie poprzez utrzymywanie abstynencji. Podkreślenie konieczności pełnej abstynencji jest wyjątkowo ważne i nie powinno rodzić żadnych wątpliwości. Osoba zgłaszająca się po pomoc może doświadczać wstydu, lęku, poczucia winy i obniżonego poczucia własnej wartości oraz dyskomfortu podczas prowadzonego przez lekarza wywiadu dotyczącego wzorca picia alkoholu.

Rozmowę z pacjentem utrudniają również psychologiczne mechanizmy obronne (np. zaprzeczanie, minimalizowanie, racjonalizowanie, intelektualizowanie, obwinianie innych, itp.), które nie pozwalają mu na racjonalny wgląd we własną sytuację zdrowotną.

Chęć podjęcia rozmowy przez personel medyczny, zadawanie pytań otwartych, dowartościowywanie pacjenta w momencie rozważania i dokonywania przez niego konstruktywnych zmian, a przede wszystkim nawiązanie współpracy i akceptacja trudności są punktem wyjścia do dalszych działań.

Uzależnienie od alkoholu jest zaburzeniem podtrzymywanym przez psychologiczne mechanizmy i z tego powodu wymaga – oprócz leczenia medycznego – także postępowania psychoterapeutycznego. Dodatkowo w przebiegu uzależnienia od alkoholu występuje wiele zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, które wpływają na funkcjonowanie psychospołeczne osób uzależnionych i członków ich rodzin. Problemy związane z nadmiernym piciem alkoholu leżą u podłoża niektórych chorób somatycznych, a zatem profilaktyka i wczesna diagnostyka zaburzeń zdrowotnych związanych z nadużywaniem alkoholu są ważnym zadaniem stojącym przed pracownikami podstawowej opieki zdrowotnej. Zgłaszający się do gabinetu lekarza rodzinnego pacjenci, których choroby somatyczne są związane z nadmiernym spożywaniem alkoholu, mogą jednak – na każdym etapie rozwoju uzależnienia – nie dostrzegać powyższego związku lub go nie ujawniać. Pamiętajmy, że pacjentowi nie jest łatwo przyznać się do nadużywania alkoholu ze względu na społeczną stygmatyzację problemów związanych z uzależnieniem.

Jedno z potocznych przekonań na temat specjalistycznych form pomocy psychologicznej brzmi: „może nie pomoże, ale na pewno nie zaszkodzi”. Czasem terapeuci uzależnień sądzą podobnie o terapii. Czy słusznie? Przecież oddziaływania terapeutyczne są niekiedy bardzo inwazyjnym sposobem oddziaływania. Dotyczy to zwłaszcza tego etapu pracy, gdy próbuje się przełamać mechanizmy obronne pacjenta i sięga się po różne formy konfrontacji. Również dynamika pracy grupowej może rodzić różne konflikty między uczestnikami oraz między pacjentem a terapeutą. Kontakt terapeutyczny jest spotkaniem dwóch różnych osób w określonym celu i z określonymi problemami zdrowotnymi. Inaczej wygląda kontakt z pacjentem lekarza internisty, a inaczej kontakt z pacjentem psychologa, czy psychiatry. Kontakt terapeutyczny to spotkanie nie tylko dwóch różnych osób, ale i dwóch światów. Kontakt ten ma jednak nierówne siły, pacjent zawsze czuje się słabszy i zależny od terapeuty.

Za każdym razem, kiedy dochodzi do kontaktu terapeutycznego, nie można zapomnieć, że spotyka się człowieka cierpiącego. Każdy z nich ma swoją historię życia, określoną rolą społeczną, doświadczenia rodzinne i zawodowe. W przypadku osób uzależnionych od alkoholu do tego dochodzą jeszcze inne, niemniej ważne aspekty. Pacjent uzależniony przychodzi z bagażem przykrych doświadczeń, jakie sam zebrał w swojej historii życia i z tym, czego doświadczył od innych i z tym, co sam o sobie myśli. Pacjent uzależniony komunikuje ciężar swojego problemu, zaniepokojenie tym, co się z nim dzieje i wstyd. Obawia się, w jaki sposób zostanie potraktowany - podobnie jak to robili inni, czy też inaczej, profesjonalnie i bez uprzedzeń. Pracownik, który nie potrafi słuchać, bądź spieszy się - nie odczyta właściwie tych komunikatów. Pamiętajmy, iż potrzebny jest czas na wysłuchanie historii życia pacjenta, genezy jego problemów, wszystkiego tego, co ma do powiedzenia. Ten pierwszy profesjonalny kontakt może zaważyć na dalszym życiu pacjenta uzależnionego.

Jeśli pacjent mówi o swojej chorobie, nie dostrzegając konsekwencji z niej wynikających, to zapewne ma głębokie przekonanie o słuszności i realizmie swojego punktu widzenia. Nie możemy tego jednak nazwać typową manipulacją. Na mechanizm iluzji i zaprzeczania nakłada się nałogowe regulowanie uczuć, szczególnie wówczas, kiedy staramy się konfrontować pacjenta. Im bardziej dąży się do konfrontacji, tym bardziej uruchamia się nałogowe regulowanie uczuć i uruchamia się mechanizm obronny.

Konfrontowanie nie jest łatwe dla pacjenta. Nie wykluczone, że podczas konfrontacji pacjent zobaczy to, co wywoła w nim złość, lęk, poczucie winy, co może spowodować, że przerwie kontakt i wyjdzie. Każda konfrontacja bowiem powoduje wzrost napięcia, a co za tym idzie - uruchamia się wspomniany mechanizm nałogowego regulowania uczuć. Nie należy przesadzać z konfrontacją przynajmniej na etapie pierwszego kontaktu z pacjentem. Jeśli jednak tego się nie robi, to tzw. "podążanie za pacjentem", potwierdzanie jego racji - może tylko wzmacniać jego mechanizm iluzji i zaprzeczania. Rzeczowa rozmowa z pacjentem stwarza pacjentowi możliwości lepszego zrozumienia istoty swojej choroby i tego, czego doświadcza w związku z piciem alkoholu. Najważniejsze, aby to, co się z nim dzieje, pacjent zobaczył z perspektywy choroby, a nie moralnego upadku. Nie bez znaczenia pozostaje również ukazanie korzyści, jakie może przynieść leczenie. Najlepiej jest, jak pacjent sam może dostrzec takie korzyści. Nie muszą być one wielkie, ale od jakichś trzeba zacząć, by pacjent miał także pozytywną motywację do leczenia.

To co może przeszkadzać w dobrym kontakcie terapeutycznym, to:

niedostateczna umiejętność słuchania ze zrozumieniem,

poczucie niekompetencji lub przeciwnie - przecenianie swoich kompetencji ("wiem wszystko lepiej"),

brak wiedzy na temat uzależnienia od alkoholu,

oceniająca postawa wobec tego, co pacjent mówi i do osób uzależnionych w ogóle,

własne przekonania, które mogą przesłaniać realny obraz pacjenta (np. postrzeganie pacjenta jako degenerata, złośnika, kogoś, kto nie ma żadnych zasad moralnych),

potrzeba dominacji,

niechęć, lęk przed spotkaniem się z drugim człowiekiem,

brak czasu i pośpiech,

koncentracja na tym co chore (destrukcyjne) i pomijanie tego co zdrowe w pacjencie.

To co ułatwia w dobrym kontakcie terapeutycznym to określone zdolności i techniki, które pozwalają odróżnić profesjonalne pomaganie od zwykłej pogawędki:

okazywanie zrozumienia i wsparcia,

niezaborcza życzliwość,

konstruktywna otwartość,

rzeczowość,

parafrazy - powtarzanie własnymi słowami sensu usłyszanej wypowiedzi w celu upewnienia się, że wszystko rozumiemy prawidłowo,

interpretacje - odkrywanie ukrytych znaczeń, pozwalające pacjentowi widzenie tego, co mówi, z innej perspektywy,

klaryfikacje, - pozwalające ustalić hierarchię ważności spraw, o których pacjent chce mówić,

konfrontacje - umożliwienie pacjentowi spotkania z tym, o czym mówi, w takim wymiarze w jakim to rzeczywiście istnieje,

pytania otwarte - dające pacjentowi możliwości odpowiedzi zgodnie z tym o czym i jak myśli pacjent,

podsumowania - które najczęściej służą do ustalenia kroków w dalszej rozmowie.

Trudne sytuacje w kontaktach z pacjentem uzależnionym

Kontakt z pacjentem uzależnionym może być trudny dla personelu, szczególnie gdy pojawiają się przykre emocje wywołujące zniechęcenie. Należy pamiętać, że normalną okolicznością jest, gdy pacjent ujawnia złość, zaprzecza, bagatelizuje sytuację zdrowotną, stara się podawać racjonalne powody, dla których pije alkohol. Pamiętanie o tym, że pacjentowi trudno jest się przyznać przed samym sobą do problemu i że z tego powodu uruchamia system psychologicznych mechanizmów obronnych, może w sposób znaczący ułatwić nam rozmowę. Przyjęcie przez nas postawy zrozumienia trudności pacjenta, przy jednoczesnym komunikowaniu zainteresowania jego zdrowiem i właściwym procesem leczenia, daje możliwość pogłębienia dialogu personel medyczny – pacjent w trakcie kolejnych wizyt.

Nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem, wzbudzenie zaufania, troska o jego stan zdrowia mogą być punktem wyjścia do dalszego postępowania diagnostycznego, motywacyjnego oraz leczniczego. Bez wątpienia trudną sytuacją będzie także zgłoszenie się do gabinetu pacjenta pod wpływem alkoholu. Ważne, aby zachować wówczas spokój, nazwać sytuację, komunikując, iż od pacjenta wyczuwalna jest woń alkoholu. Należy też powiedzieć, jak ważna byłaby rozmowa o jego stanie zdrowia wtedy, gdy będzie trzeźwy. Jeśli pacjent zaprzecza, nie należy wchodzić w polemikę, nie należy przytaczać kontrargumentów, ale ponownie w sposób życzliwy i stanowczy zaprosić na kolejną wizytę. Podczas następnej wizyty należy wrócić do wydarzenia i porozmawiać o tym z pacjentem, okazując jednocześnie troskę o jego stan zdrowia.

Terapia psychologiczna dla osób uzależnionych lub ich rodzin może być intensywna i trwać dość długo. Już tylko z tej racji pracownik medyczny musi być ostrożny w postępowaniu z pacjentem. A przecież nie chodzi tylko o formę pracy, ale także o poruszane treści. Pacjent, decydując się na szczerość i otwartość dotyczące jego przeżyć i postaw, staje się jednocześnie szczególnie wrażliwy na ocenę i ewentualne odrzucenie. W jakimś stopniu powierza siebie personelowi placówki i jest zdany na ich decyzje. Warto zatem, aby każda osoba pracująca z pacjentem zadawała sobie pytanie – jak pomagać, aby nie zaszkodzić?

Aspekty psychoterapeutyczne uzależnienia od alkoholu

Nadużywanie alkoholu przynosi wiele szkód osobie uzależnionej oraz całemu systemowi rodzinnemu i społecznemu, w którym żyje uzależniony. Rozwój uzależnienia od alkoholu może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w zdrowiu fizycznym i psychicznym oraz utrudnić kontakty interpersonalne i realizację własnych celów życiowych. Na rozwój tego zaburzenia wpływają różne czynniki m.in.: temperament i cechy osobowościowe, uwarunkowania genetyczne i środowiskowe, trudności w obszarze regulacji emocjonalnej, a także tzw. przekazy międzypokoleniowe.

Uzależnienie od alkoholu ma w sobie elementy fizycznej oraz psychicznej zależności. Fizyczne objawy uzależnienia są podtrzymywane przez mechanizmy psychologiczne, które nawet przy utrzymywaniu całkowitej abstynencji nadal zawiadują postępowaniem człowieka. Z tego powodu warto, aby osoba uzależniona skorzystała z możliwości leczenia psychoterapeutycznego, niekiedy wspomaganego leczeniem farmakologicznym.

Pamiętaj

Na początku prawie każdy zaprzecza, że ma problem związany z piciem alkoholu, mimo że inni go dostrzegają. Należy zatem rozważyć każdy sygnał dotyczący pojawiających się problemów związanych z alkoholem. Jeśli dojdziesz do wniosku, że problem istnieje, warto coś z nim zrobić: przeczytać informacje na temat uzależnienia, udać się do lekarza, psychologa, terapeuty, porozmawiać z kimś, kto doświadczył problemu uzależnienia i sobie z nim poradził, pójść na miting AA itp.
Leczenie uzależnienia można podejmować na każdym etapie jego zaawansowania, ale im wcześniej, tym lepiej.
W przebiegu leczenia uzależnienia możliwe są nawroty.
Czasami leczenie uzależnienia na początku nie przynosi oczekiwanych rezultatów, jeśli jednak dochodzi do jakichkolwiek konstruktywnych zmian, jest to już pewien etap pracy nad sobą.

Osoby zażywające substancje psychoaktywne lub uzależnione od nich, są jedną z najtrudniejszych grup pacjentów. Wynika to przede wszystkim ze złożonego charakteru choroby. Z czasem pacjent uzależniony, przeżywając różne stany emocjonalne – od radości po smutek, lęk, złość, wstyd, poczucie winy – sięga po alkohol lub inne środki psychoaktywne (leki, papierosy, narkotyki), aby zmniejszyć odczuwany dyskomfort i napięcie lub spotęgować pozytywne emocje. Często zaburzeniom spowodowanym zażywaniem środków psychoaktywnych towarzyszą zaburzenia psychiczne. Jeszcze kilka lat temu prowadzono terapię opartą w głównej mierze na pomocy psychologicznej. Dziś lekarz psychiatra jest niezbędny. Co trzeci pacjent wymaga bowiem oprócz terapii psychologicznej także pomocy lekarza.

Kiedy widzimy niepokojące objawy, coś nas niepokoi w zachowaniu najbliższych, podopiecznych, istnieje zagrożenie, że towarzyszy temu problem np. narkotyczny - nie czekajmy na jego samoistne rozwiązanie. Często takie zachowanie może mieć tragiczne skutki. Pamiętajmy, że gdy człowiek sam nie wyraża woli leczenia, możemy mu pomóc, zasięgając porady u specjalistów. Oni znają sposób na zachęcenie go do podjęcia terapii.

Lekarz rodzinny w wywiadzie często zadaje pytanie o używanie substancji psychoaktywnych lub o inne szkodliwe nawyki życiowe. Informacje, które podaje pacjent lub jego bliscy, jak również wyniki badań laboratoryjnych, mogą służyć lekarzowi do postawienia hipotezy, że objawy somatyczne lub psychiczne występujące u pacjenta wiążą się m.in. z nadużywaniem alkoholu. Zadaniem lekarza rodzinnego jest wstępne rozpoznanie problemów zdrowotnych związanych z nadmiernym używaniem alkoholu, motywowanie do zmiany zachowań oraz – we wskazanych przypadkach – skierowanie do placówki leczenia uzależnień, w której pacjent zostanie zdiagnozowany i możliwe będzie podjęcie przez niego leczenia uzależnienia. Rozumienie trudności i oporu pacjenta w trakcie przeprowadzanego wywiadu, a także przyjęcie odpowiednich strategii komunikacyjnych i motywacyjnych przeciwdziała doświadczaniu przez lekarza frustracji i poczucia bezsilności. Analiza reakcji i wypowiedzi pacjenta, a także jego postawy mogą być dla lekarza wskaźnikiem jego gotowości do wprowadzania zmian w zakresie ograniczania spożycia alkoholu. Na podstawie uzyskanych informacji należy rozważyć, jaki rodzaj interwencji zastosować wobec danego pacjenta, a także w jaki sposób z nim rozmawiać, aby mu pomóc w podjęciu decyzji o zmianie zachowania. Lekarz, dostosowując swoje komunikaty do aktualnych możliwości pacjenta, ma większą szansę na zbudowanie porozumienia, które w przyszłości może zaowocować poprawą zdrowia.

Lecznictwo odwykowe dysponuje trzema formami leczenia, w ramach których realizuje się programy psychoterapii uzależnień, są to:

oddziały stacjonarne (całodobowe, z 6-tygodniowymi cyklami leczenia),

oddziały dzienne (pobyty kilkugodzinne, z 8-tygodniowymi cyklami leczenia),

poradnie (spotkania 2–4 razy w tygodniu, czas trwania terapii do 2 lat).

Po zakończeniu terapii w ramach oddziału stacjonarnego i dziennego zaleca się kontynuowanie leczenia w poradniach leczenia uzależnienia, ponieważ skuteczne leczenie uzależnienia od alkoholu powinno być długoterminowe. Czasami po zakończeniu terapii odwykowej wskazana jest dalsza terapia związana z problemami osobowościowymi lub innymi głębszymi problemami emocjonalnymi, które legły u podstaw uzależnienia, a zostały zidentyfikowane w trakcie terapii odwykowej.

Problem osób uzależnionych nie dotyczy konkretnej grupy społecznej. Czasy, w których mówiono o uzależnieniach jako o zjawisku patologicznym, dotyczącym wybranych środowisk czy subkultur, już dawno minęły. Pod koniec lat sześćdziesiątych fala narkomanii wyrosła na gruncie kontestacji. Obecnie zmienił się model brania narkotyków. Nie jest on oparty na ideologii, a stanowi element zabawy. Znaczny procent stanowią pacjenci między 16. a 25. rokiem życia. Uzależnienia dotyczą także w większej mierze mężczyzn, którzy stanowią około 70 proc. chorych.

Na terenie Szpitala Klinicznego im. dr. J.Babińskiego SPZOZ w Krakowie działa Wojewódzki Ośrodek Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia tworzą go

Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych,
Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu – całodobowy,

Dzienny Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu,

Poradnia dla Osób z Problemami Alkoholowymi.

Celem działania wszystkich tych placówek jest pomoc osobom po kryzysach psychicznych w ich stopniowym przystosowaniu się do życia społecznego, rodzinnego i zawodowego.

Pamiętajmy, iż każdy człowiek wymaga indywidualnej diagnozy, indywidualnego podejścia i terapii.

Do pobrania:
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Program Szkolenia jednodniowego
Program Szkolenia dwudniowego
Formularz zgłoszeniowy